【公式】ライフデリお弁当申込みフォーム

お申し込み先店舗

　ライフデリ東久留米・清瀬店 [公式HP]

　東久留米市幸町3-4-4

　042-410-3608

ご注意点

※ お申込者様、お客様、ご請求者様にお電話でご連絡させて頂く事がございます。
※ ご希望の数量やメニューをお届けできない事がございます。その際は店舗よりご連絡致します。
※ ご住所によっては配達エリア内でも配送ができない地域がございます。
※ 65歳以上かつ継続利用をご検討の方は、初回のみ１食無料にてご試食いただけます。
※ ご試食の場合、ご利用検討者様1名につき1食（計2食まで）無料でご試食いただけます。

お名前 or 事業所名＋お名前必須

150文字以下で入力下さい。

お電話番号必須

市外局番を含めて半角数字(ハイフン可)で、正しい電話番号を入力下さい。

メールアドレス必須

半角英数字で正しいアドレスを150文字以内で入力下さい。

ご関係必須

選択下さい。

お名前必須

150文字以下で入力下さい。

ふりがな必須

150文字以下で入力下さい。

性別必須

選択して下さい。

支払方法必須

選択下さい。

介護区分必須

選択下さい。

家族形態

郵便番号必須

ハイフン無し7桁で入力下さい。

都道府県必須

選択して下さい。

住所必須

255文字以下で入力下さい。

建物･部屋番号

255文字以下で入力下さい。

お電話番号電話 or 携帯必須

市外局番を含めて半角数字(ハイフン可)で、正しい電話番号を入力下さい。お電話番号か携帯電話のいずれか必須です。

携帯電話電話 or 携帯必須

半角数字(ハイフン可)で、正しい電話番号を入力下さい。お電話番号か携帯電話のいずれか必須です。

FAX番号

市外局番を含めて半角数字(ハイフン可)で、正しい電話番号を入力下さい。

安否確認

選択して下さい。

安否報告メール

150文字以内で入力下さい。(複数の場合は半角カンマ区切り)

安否メール送信ケース

誕生(年)①　

誕生(月)①

誕生(日)①

誕生(年)②　

誕生(月)②

誕生(日)②

配達備考

緊急連絡先

お名前

150文字以下で入力下さい。

ふりがな

150文字以下で入力下さい。

敬称

お電話番号

市外局番を含め30文字以下で入力下さい。

郵便番号

ハイフン無し7桁で入力下さい。

都道府県

選択して下さい。

住所

255文字以下で入力下さい。

建物･部屋番号

255文字以下で入力下さい。

メールアドレス

150文字以内で入力下さい。(複数の場合は,区切り)